郭某某,女,23岁,初诊:2019年6月3日
主诉:停经9+周,咳嗽3天
现病史:LMP:2019.4.1,3天前无明显原因出现寒热往来,咳嗽,无鼻塞,流涕,于省妇幼就诊,服用中药后缓解不明显,具体用药不详,遂就诊我院
辰下:神清,精神可,无咽痛,少许咽痒,咳嗽,少痰,难咯,无头晕头痛,纳眠可,口干,恶心呕吐,小便调,大便偏干,舌红苔黄腻,脉滑数。
查体:咽喉少许充血
辅助检查:血常规:WBC:9.7×109/L,CRP11.7,余未见明显异常;HCG>22万IU/L,P23.6ng/ml;B超提示宫内孕,胚胎存活,有胚芽,胎心。
中医诊断:妊娠咳嗽(风热证)
西医诊断:妊娠期合并肺炎
处方:银翘散加减
组成:金银花15g,连翘15g,板蓝根15g,桔梗9g,甘草5g,淡豆豉10g,紫苏叶10g,薄荷10g,前胡10g,枇杷叶10g,鱼腥草15g,蜜紫箢15g,肺风草10g
3剂,水煎服
随访,患者咳嗽明显缓解,无不适。