李某,女,35岁,已婚。
初诊:2014年5月4日
主诉:经行后发热、心烦2年。
现病史:近2年来,患者无明显诱因常感行经后发热、心烦,曾多处治疗,经摄胸片、验血等检查,未见异常。平素月经周期正常,经量前2~3天略多,后明显减少,一般6~7天干净,发热以行经后为甚,体温多在37.5℃~37.9℃,失眠。辰下低热,心烦,无腹痛,无腰酸,纳可寐安,二便调。
既往史:平素体健,否认药物、食物过敏史。
月经史:14岁初潮,6~7/30天,末次月经4月26日,量中等,色红,无血块,无痛经。
婚育史:24岁结婚,1-0-1-1,6年前足月顺产一子,8年前因“早孕”在外院行“人工流产术”。配偶及儿子体健,工具避孕。
个人史、家族史:无特殊。
舌脉:舌质淡红、少津,脉细数。
妇科检查:外阴发育正常,阴道通畅,见少量淡黄色分泌物;宫颈光滑,宫体前位,常大,无压痛;双附件未扪及异常。
诊断:1.中医:经行发热(阴虚型)
2.西医:发热原因待查
治法:养阴清热,养血调经
处方:阿胶烊冲10g 生地20g 地骨皮15g 玄参l5g
麦冬10g 白芍10g 甘草5g 熟地15g
牡丹皮6g 当归6g
×7剂,每日1剂,水煎2次分服。
二诊:5月13日
病史:行经后发热、心烦明显好转。
治疗:上方继服5剂。
三诊:5月18日
病史:药后低热、心烦均瘥。
治法:滋肝肾、育阴养血
处方:女贞子15g 墨旱莲15g 山茱萸15g 白芍15g
当归4g 阿胶烊冲10g 酸枣仁15g 赤芍10g
生熟地各15g 牡丹皮5g
嘱患者频服以巩固疗效。