施**,28岁,已婚。
初诊: 2013年4月17日。
主诉:月经先期已3年,带下量多已一个月,色黄。
病史:经前一周阴道少量出血,一周后量增多,偶有痛经,带下量多色黄,伴下腹痛,脚酸,胃脘不适,便溏,寐可,纳可,形体肥胖。
舌脉:舌淡红、苔薄,脉细。
检查:宫颈分泌物培养:支原体阳性。
既往史: 2012年12月腹腔镜下行“子宫肌瘤剔除术”,发现盆腔粘连,子宫内膜异位症Ⅰ期。
月经史:13岁初潮,经期5天,周期26~28天,量中等,痛经(±),末次月经4月6日。
婚育史:已婚未育,0-0-0-0,现在避孕中。
家族史:无特殊
诊断:中医:月经先期,腹痛(脾肾亏虚、湿热下注)。西医:(1)盆腔粘连;(2)子宫内膜异位症1期。
治法:健脾补肾,清利湿热。予银红1号方
处方:金银花15g 连翘15g 鬼针草15g 败酱草15g
甘草5g 党参15g 茯苓15g 香附9g
当归6g 丹参15g 菟丝子15g 陈皮5g
红花4g
10剂,每日1剂,水煎2次,早晚分服。
二诊:5月31日。
病史:同前,末次月经5月29日,提前7天,带下浓稠,伴下腹闷痛。
舌脉:舌淡红、苔薄黄,脉滑。
治法:清热利湿,养血调经。予带下方加减。
处方:金银花15g 连翘15g 鬼针草15g 败酱草15g
甘草5g, 党参15g 茯苓15g 香附9g
当归9克 丹参15g 菟丝子15g 蒲公英15g
红花9g
7剂,每日1剂,水煎2次,早晚分服。
三诊:6月7日。
病史:同前,带下量少,入睡困难,睡时流涎,耳鸣。
舌脉:舌淡红、苔浊,脉细弦。
治法:清热解毒,养心调经。
处方:金银花15g 连翘15g 败酱草15g 甘草5g
党参15g 茯苓15g 当归9g 菟丝子15g
蒲公英15g 土茯苓15g 酸枣仁15g 夜交藤15g.
紫花地丁15g 黄芪15g
7剂,每日1剂,水煎2次,早晚分服。
四诊:6月19日。
病史:带下已少,腹痛已差,睡眠改善。
舌脉:舌浊,脉细弦。
治法:为防月经先期,继以清血凉热,调补肝肾为治。
处方:牡丹皮6g 女贞子15g 旱莲草15g 山茱萸15g
银花15g 连翘15g 党参15g 生地15g
茯神15g 白芍12g 菟丝子15g 黄芩9g
7剂,每日1剂,水煎2次,早晚分服。
五诊:6月30日。
病史:25日月经来潮,量中等,色红,腰酸楚。
舌脉:舌薄浊,脉滑。
治法:调理冲任,佐以清热利湿。
处方:女贞子15g 枸杞子15g 覆盆子15g 菟丝子15g
银花15g 丹皮6g 连翘15g 土茯苓15g
海螵蛸10g 薏苡仁15g 鸡冠花15g 木槿花15g
10剂,每日1剂,水煎2次,早晚分服。