赵某,已婚,34岁。
初诊:2016年6月18日。
主诉:停经33天,要求保胎治疗。
病史:平素月经规律,末次2016年5月15日,2016年5月25日于外院行人工授精胚胎移植,5月26日至6月8日予口服地屈孕酮10mg,bid,6月8日自查尿早孕(-)。辰下:无恶心呕吐,少许疲乏,腰酸,口干,无头晕,无阴道出血,无腹痛,食纳一般,睡眠欠佳。
舌脉:舌淡红、苔薄黄,脉细滑。
个人史,无特殊。
过敏史:否认。
月经史:14岁初潮,规律,经期5天,28天一潮,量中,无痛经。
婚育史:2008年结婚,0-0-0-0。
家族史:无特殊。
辅助检查:β-HCG 105.86IU/L;P11.80ng/ml;E2:84pg/ml。
诊断:中医:早孕(冲任亏虚)。西医:附带妊娠状态。
治法:调理冲任。
处方:
西药:(1)黄体酮40mg,1次/日,3天,肌注;
(2)地屈孕酮10mg,2次/日,3天,口服。
中药:安胎饮加减。
党参15g,白术9g,黄芪20g,杜仲15g,菟丝子15g,砂仁6g后下,黄芩9g等,
每日1剂,水煎服,7剂.
每隔3天复查HCG和孕酮。
二诊:6月27日。
病史:停经42天,阴道少量出血,无腹痛。
辅助检查:β-HCG538.28IU/L;P11.30ng/ml;E2 145pg/ml
予停药观察。
三诊:7月2日。
病史:阴道出血量由少增多,β-HCG169IU/L,查B超提示:子宫(-),内膜1.0cm,右侧包块1.62cm×1.56cm。福州总院诊断为宫外孕,给予口服米非司酮8盒(16天),期间,嘱咐病人避孕,按月经周期进行阶段治疗。
四诊:2017年4月16日。
病史:末次月经4月2日,量少,5天干净。
治法:调理冲任。
处方:
女贞子,枸杞子,党参,黄芪,覆盆子,山茱萸,菟丝子,淫羊藿,巴戟天,沙苑子,鹿角霜,茯苓,山茱萸等,
每日1剂,水煎服,7剂。
五诊:4月28日。
病史:现值黄体期
处方:
女贞子,枸杞子,杜仲,续断,砂仁,白芍,生地,熟地,淮山,鹿角霜,茯苓,山茱萸,黄芪,党参等。
每日1剂,水煎服,7剂。
六诊:5月15日。
病史:停经43天,纳呆泛恶。
舌脉:舌薄黄,脉滑数。
辅助检查:血查β-HCG:64553.08IU/L;P22.65ng/ml;E2671pg/ml。B超提示:宫内孕囊。
处方:
西药:(1)黄体酮40mg,1次/日,7天,肌注;
(2)地屈孕酮10mg,2次/日,7天,口服。
中药:党参,黄芪,苎麻根,砂仁,杜仲,续断,桑寄生,菟丝子,山茱萸,黄芩,莲子,白术,白芍,甘草等
每日1剂,水煎服,7剂。
2017年6月26日,妊娠3个月,舌薄,脉细滑,血查β-HCG131918.46IU/L,P:25.94ng/ml,E2>1000pg/ml;B超:胚胎头臀62mm,胎心163/分,胎盘低置,羊水37mm。是年12月足月顺产1子。