田**,27岁,已婚。
初诊:2013年10月15日。
主诉:难免流产后一年未孕。
病史:13岁月经初潮,周期30天。一年前因难免流产行清宫术,此后未再孕,经期缩短,仅3天,经量减少,色暗,无痛经,偶有下腹闷痛,伴腰酸。清宫术时见双阴道、双子宫。末次月经10月5日。
舌脉:舌淡黃,脉细。
诊断:肝肾阴虚,冲任不调。
治法:补肝肾,调冲任。
处方:女贞子15克 甘杞子15克 覆盆子15克 菟丝子15克
山茱萸15克 生熟地各15克 肉苁蓉10克 潞党参15克
每日1剂,水煎服,连服1周。
二诊:10月15日。
病史:药后未见任何不适。
治法:已届氤氲期,守上法加当归4克,继服7剂,并测量BBT。
三诊:11月16日。
病史:7日月经来潮,量增加,色鲜红,乳房胀,下腹痛,历5天经尽,余无不适。
舌脉:舌薄浊,脉细。
治法:继以补肝肾、养精血为治。守10月15日方续服7剂,并嘱继续自测BBT。
四诊:11月30日。
病史:BBT持续16天维持在36.7~36.8℃。日来感冒流涕喷嚏,咽痛咳嗽。
舌脉:舌薄,脉浮滑。
诊断:风热感冒。
治法:疏风清热,银翘散加减。
处方:银花15g 连翘10g 板蓝根12g 牛蒡子15g
紫苏9g 薄荷9g 桔梗9g 枇叶9g
每日1剂,水煎服,连服4天。
五诊:12月5日。
病史:感冒鼻塞已除,咳嗽痰黏色黄,下利一日2次,BBT持续36.9℃。
舌脉:舌薄,脉细弦。
治法:解表散寒,化痰止咳。
处方:紫苏9g 杏仁3g 甘草5g 白术9g
半夏9g 枇叶9g 前胡9g 茯苓9g
砂仁5g 姜竹茹12g
每日1剂,水煎服,连服4天。
六诊:12月15日。
病史:已停经40天,泛恶纳呆,BBT持续36.9℃,尿早孕(+)。
治法:予安胎善后调理。