失眠案

林某，男，37

初诊

主诉：入睡困难6~7年余。

病史：患者缘于7年前一次连续数日通宵玩麻将，遂发失眠，症见：入睡困难，伴耳鸣，浑身尤其背部灼热感，耳鸣调低如蚊，游走样？曾就诊于国医堂，经治疗后灼热感改善，余症状未见明显改善。后多方就诊，乏效。现就诊于精神病院，诊为：轻度抑郁证。精神病院予以氯硝安定（2mg/片）1片 qn。患者目前靠安眠药入睡。其他检查：血糖略高。胃镜：慢性浅表性胃炎。

辰下：患者入睡困难6~7年余，现靠安眠药氯硝安定辅助入睡，伴耳鸣，躺下时明显。患者脾气较急，伴口干，口苦。平时生活工作压力不大。纳可寐差，二便调。舌淡红，苔略厚，脉弦。

诊断：不寐

证型：肝郁化火证

治法：疏肝解郁，清热安神。

处方：  丹皮6g        山栀子9g        柴胡9g

      当归6g        白芍12g         云苓9g

      白术9g        柏子仁15g       酸枣仁15g

      龙牡^各30g      百合15g         合欢皮15g

      郁金9g        佛手9g          紫石英15g

      远志9g                  
                                       颗粒×7剂

    服法：鉴于是颗粒免于煎服，故此处免去煎服法。分早晚二次开水冲服。第一次服用时间定于下午3:00-4:00，晚饭后1小时服用第二剂。

    按：何为证？何为病？“证”，是在中医学理论的指导下，通过综合分析各种症状和体征等，对疾病所处一定阶段的病因、病性、病位等所作的病理性概括。“病”，是对疾病全过程的特点与规律所作的概括。我们辨证论治，医生的天职是治病。联系证与病的含义，不难领悟到，病是全过程，证是分过程，中医治病就应该如朱老师这般，治一病，便已有缜密的计划和规划。如此方能处乱不惊，随机应变，成竹于胸。

朱老师独辟蹊径的服药时间教人深受触动，血药浓度为西医药理学中提及的重要名词，我们在中医中药的疗效中同样可以使用，如此一个简单而又深刻的服药时间设计上，我深刻体会到住老师将中西医之结合得如此微妙，如此无处不在。

方解：逍遥散中当归、白芍、柴胡补肝之血，柔肝之阴、疏肝之气；茯苓、白术配对以扶脾；丹皮、栀子可清肝经之火，及其他郁火。加柏子仁以养心安神，酸枣仁以补血安神，百合滋阴养阴，合欢皮促进睡眠以治其标；龙骨、牡蛎、紫石英均为重镇之药，潜肝阳以防阳亢扰神，镇静收敛安神敛神之功强；郁金、佛手走肝经，疏肝郁，助逍遥散疏肝之功；远志祛痰解郁，安神益智，协作柏子仁、酸枣仁、合欢皮改善睡眠之用。中药之绝妙之处，除组方之外，剂量亦为重；方中疏肝之品，剂量多轻剂，而重镇之品，剂量也随之重剂；补益之品，其剂量也稍多用。概取中医同类相求之意。

二诊：（2016.11.11）

患者诉：耳鸣有改善，睡眠改善。

处方：  丹皮6g     山栀子9g     柴胡9g

      当归6g     白芍12g      云苓9g

      白术9g     柏子仁15g    酸枣仁15g

      龙牡^各30g   百合15g      合欢皮15g

      郁金9g     佛手9g       紫石英15g

      远志9g     琥珀9g       蝉蜕9g

                              颗粒×7剂

    按：《别录》云琥珀主安五脏，定魂魄之功。琥珀镇惊安神，擅治惊风癫痫。考虑耳鸣亦为一种风动之镇，琥珀镇而安之之意。