宋某，男，78岁    2019年07月26日初诊。

主诉：反复双下肢肿胀8年余，予利尿剂口服可缓解。2月前曾突发言语含糊，四肢乏力伴尿失禁，收住协和医院，予脱水、降颅压、营养神经、改善微循等治疗好转出院。辰下双下肢浮肿明显1 周，无气促、头晕、头痛、无口干口苦等。

既往史：8年前患高血压病、高心及腔隙性脑梗塞病史。

检查：头颅MRI示：双侧额顶叶及双侧基底节多发腔梗，动脉硬化性脑白质改变，脑萎缩；颈部血管彩超示：双侧颈动脉硬化、左侧椎动脉稍细窄并阻力指数增高；双下肢血管彩超示：双下肢动脉粥样硬化声像图改变；全腹彩超示：轻度脂肪肝，慢性胆囊炎。

查体：神清，BP 140/80mmHg，双肺呼吸音清，心率64次/分，律齐，无杂音，双下肢凹陷性浮肿，余无阳性体征。舌淡红苔薄黄，脉沉数。

辩证：肾阳亏虚，水湿内停

处方：金匮肾气丸加五苓散加减

方药：猪苓9克、泽泻9克、桂枝6克、制附子3克、山萸肉9克、生熟地各20克、云苓9克、车前子15克、赤小豆30克、大腹皮15克、桑白皮15克、陈皮6克、水蛭5克、生芪30克、地龙干9克、虎杖9克,7剂。      

二诊：2019年08月02日

家属代诉，服上药后浮肿有改善

继服上方7剂。

三诊：2019年08月09日

诉双下肢浮肿基本消退，但觉行走困难，左肩胛疼痛不适

查体：BP 130/80 mmHg，心脏听诊（一），舌淡红苔薄黄根较偏黄，脉沉弦。

辩证仍同前

继服08月02日方加莪术9克、路路通9克、姜黄9克，7剂。

四诊：2019年08月16日

诉双下肢浮肿基本消退，无诉特殊不适

继服08月09日方10剂以巩固疗效。

按：本例患者主要考虑肾阳亏虚，水湿内停证，主方选用金匮肾气丸和五苓散加减，配伍益气健脾、活血化瘀及虫类通络之品。尤其是活血化瘀及虫类之品的使用，主要考虑久病入络，且易气滞血瘀，故而选取虎杖、莪术、地龙、水蛭等药以搜风通络，活血化瘀，从而提高疗效。