马榕花 肖诏玮 李君君 沈聪 原丹 李婵 李丹

(福州中医院)

多发性抽动症是一种以慢性多发运动性抽动和（或）发声性抽动为特征的神经精神障碍性疾病，发病原因及发病机制仍不完全清楚。本病属于中医“抽搐”、“肝风证”等范畴，中医治疗有一定优势。本研究以常见、且抽动明显的“气郁化火型”患儿为观察对象，用中药清肝达郁汤颗粒剂口服，配合平搐膏贴敷涌泉穴，内、外治结合，取得较好疗效，现报告如下：

1 临床资料

1.1  诊断标准

1.1.1  西医诊断标准  参照《美国精神疾病诊断与统计手册》第4版修订本（DSM-IV-TR）^〔1〕：①具有多种运动性抽动及一种或多种发声性抽动，而不必在同一时间出现；②抽动每天发作多次（通常为丛集性）或间歇发作，但间歇时间不超过3个月，抽动病程在1年以上；③抽动的部位、次数、频率、强度和复杂性随时间而变化；④发病于18岁前；⑤抽动症状不是直接由某些药物（如兴奋剂）或内科疾病(如亨廷顿舞蹈病、病毒感染后脑炎）所致。

1.1.2  中医症候诊断标准 参照新世纪全国高等中医院校七年制规划教材《中医儿科学》^[2]，抽动症主要临床表现（如眨眼，耸鼻，点头，耸肩，四肢抽动，腹部拘挛，异常发声等抽动动作）外，具备以下症候特征：气郁化火，阳亢风动型：面红耳赤，烦燥易怒，夜寐不安，抽动发作频繁，抽动有力，或喉中异声，大便干结，小便短赤，舌质红，苔黄，脉弦数。

1.2  纳入标准：①符合西医诊断标准；②符合中医症候诊断标准。③年龄为5～14岁儿童。④受试者签署知情同意书。

1.3  排除标准：①病程1年以内；②年龄5岁以下，14岁以上。③合并有心、脑、肝、肾、血液系统疾病及传染病、遗传性疾病的患儿；④对药物严重过敏者。

1.4 一般资料  入选病例60例，来源于2015年4月至2016年8月福州市中医院儿科门诊病人，随机数字表法，分为治疗组与对照组，各30例。治疗组中男26例，女4例；年龄5～13岁，平均年龄（9.20±2.25）岁；病程12～38个月，平均（21.31±9.12）个月；对照组中男25例，女5例；年龄5～12 岁，平均年龄（8.76±1.86）岁；病程12～36个月，平均（20.21±8.22）个月； 2组患者在性别、年龄、病程上经统计学处理，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

2  治疗方法

2.1  治疗组  采用中药口服加贴敷方案。

2.1.1 口服中药：清肝达郁汤加减，药物组成（由广东一方制药有限公司提供中药颗粒剂）：柴胡3g，白芍3g，栀子3g，陈皮2g，天麻3g，钩藤3g，石决明8g，郁金3g，地龙3g，全蝎1g，甘草1g。加减法：喉部异声者加射干3g,蝉蜕3g；缩鼻者加辛夷花3g；眨眼者加菊花3g；肢体抽动者加伸筋草5g。疗程中若抽动缓解者，全蝎酌减。上药为1包。5～8岁，每日2次，每次1包；8～14岁，每日3次，每次1包。沸水冲化，口服。4周为1疗程，连用3疗程。

2.1.2  外治  涌泉穴贴敷平搐膏。①药物制备：吴茱萸、栀子、全蝎分别加工制成粉末，按10:5:1的比例混匀备用，临用时陈醋调膏。 ②涌泉穴：足底前部凹陷处，第2、3趾跖缝纹头端与足跟连线的前三分之一处。③敷贴方法：先用热水泡脚15min，取适量药膏外敷足部涌泉穴，外用胶布固定，晚上敷双脚的穴位，次晨取下，每周用4d，休息3d。4周为1疗程，连用3疗程。④注意事项：若皮肤出现瘙痒、刺激，可先涂一层茶油。皮肤过敏严重者停用，并予相应处理。

2.2  对照组  单纯口服中药清肝达郁汤加减治疗，4周为1疗程，连用3疗程。（方药、用量、加减法同治疗组）

2.3  观察指标①临床疗效观察：两组临床疗效观察；中医症候疗效观察。②抽动治疗起效时间比较。③安全性观测：用药前后血、尿、便常规化验，心、肝、肾功能检查。④不良反应:停药后观察不良反应所出现的症状和体征。

2.4 统计学处理：采用SPSS17.0统计软件包进行分析，计量资料用t检验，等级资料用秩和检验，P＜0.05为差异有显著性。

3治疗结果

3.1.1   疾病疗效评定标准  参考美国耶鲁抽动症整体严重程度量表(YGTSS)积分法^[3]，根据患儿治疗前后抽动严重程度的变化给予评分（见表1），计算临床症状减分率后评定疗效。临床症状减分率=（治疗前分数－治疗后分数）/治疗前分数×100%。

表1  疾病轻重程度评定标准表1  疾病轻重程度评定标准

临床治愈：抽动基本消失，减分率≥95%，并且1个月以上未复发；显效：抽动有所改善，减分率≥70%、，＜95%；有效：抽动有所改善，减分率≥30%，＜70%。无效：抽动无改善或有加重，减分率＜30%。

抽动治疗起效即为达到疗效评定标准的有效以上（症状减分率≥30%，＜70%）。

3.1.2  中医症候疗效评定标准  参照《中医病症诊疗标准》^[4]结合本病特点评定。中医症候为面红耳赤，烦燥易怒，夜寐不安，抽动发作频繁，抽动有力，或喉中异声,大便干结，小便短赤，舌质红，苔黄，脉弦数。按照由正常到轻、中、重度，分别给予0,1,2,3分进行评定，抽动和发声症状、小便、舌脉表现不计分，只作为中医辨证施治的参考诊断指标。将治疗前后中医症候进行评分，并计算减分率后评定疗效。

减分率=（治疗前分数—治疗后分数）/治疗前分数×100%。

临床治愈：中医症候消失或基本消失，减分率≥95%，并且1个月以上未复发；显效：症候明显改善，减分率≥70%、，＜95%；有效：症候好转，减分率≥30%，＜70%。无效：中医症候无改善或有加重，减分率＜30%。

3.2.1   结果  见表1～表3。

表1             2组临床疗效比较

组别      n  临床治愈    显效    有效     无效    总有效率（％）

治疗组    30     20       5       4       1¹⁾              96.6

对照组    30     10      10       4       6        80.0

注：与对照组比较1)P＜0.05,差异有显著性意义。

表2            2组中医症候疗效比较

注：由表2可见，与对照组比较1),2),3)P＜0.05；4）P＞0.05。

表3        2组抽动治疗起效时间比较

组别       n      治疗前抽动评分        起效时间（d）

治疗组    30       12.07±1.53¹⁾               9.14±1.95²⁾

对照组    30       11.53±1.73        18.75±5.44

注：与对照组比较1）P＞0.05；2）P＜0.05。

3.2.2   安全性观测和不良反应

①两组治疗前后血、尿、便常规化验，心、肝、肾功能检查均未见异常。

②停药后观察不良反应：两组口服药物均未见明显不良反应，治疗组5例连续足部敷贴后出现皮肤发红、瘙痒，停药后消失，未影响继续治疗。表明该药在临床应用中较安全。

4  讨  论

    儿童多发性抽动症是以面部、四肢、躯干部位肌肉不自主抽动和(或)喉部异声秽语为主要临床表现。现代医学发病机制未明，目前认为是遗传、生物、心理和环境等多种因素，在儿童生长发育过程中相互作用的综合结果^[5]。本病为慢性病程，症状波动，治疗周期较长，西药一线药物氟哌啶醇、硫必利等，疗效肯定，但有锥体外系反应、嗜睡等副作用。中医治疗有较好疗效，长期以来，中医治疗方式多以口服中药为主，或配合针灸、耳穴贴压、推拿等。本研究发挥中医综合疗法的优势，用中药颗粒剂型口服，并配合贴敷治疗的方式，作为临床探索的途径。

多发性抽动症，属于中医“抽搐”、“瘛疭”、“肝风症”等范畴。祖国医学认为，小儿为“纯阳”之体，“阳常有余，阴常不足”、“肝常有余、脾常不足、肾常虚”。阳长有余，易化热生风， “风胜则动”。肝体阴而用阳，为风木之脏；肝主筋，开窍于目，主疏泄，喜条达。《内经》云：“诸风掉眩，皆属于肝”。故本病与肝的关系最为密切，肝风内动是主要病理特征。儿童幼稚任性，情绪不稳，如遇责罚训斥、精神刺激、学习压力大等，易致情志失畅，肝失疏泄，气机郁结化火，引动肝风而致抽动。风阳上扰，伤及头面，侧摇头，皱眉眨眼；肝失疏泄，脾失健运，聚湿成痰，痰气互结，肝风狭痰上扰走窜，或气郁化火，耗伤阴血，筋脉失养，则可见口出异声秽语，甩臂、鼓肚子、肢体抽动、颤动等症状。故临床上以气郁化火，阳亢风动之证较为多见。治以疏肝泻火，平肝熄风为法。方用清肝达郁汤加减。“清肝达郁汤”出自《重订通俗伤寒论》，参照《中医儿科学》^[2]，加减化裁用于多发性抽动症之气郁化火证。 药用柴胡、栀子、郁金清肝解郁；天麻，钩藤、白芍、石决明平肝熄风潜阳，地龙、全蝎熄风通络止痉；陈皮、甘草理气健脾。本课题小组，采用中药颗粒剂型，配方加减便利，避免了中药汤剂量多，口感差的缺点。并且配合平搐膏外敷涌泉穴治疗。

涌泉穴位于足底，是肾经井穴。有培补元气、振奋人体正气、调节脏腑功能的作用。现代医学研究表明^[6]，刺激涌泉穴能够调节自主神经和内分泌功能，改善血液循环，提高毛细血管携氧量，优化全身组织的营养状况，缓解肌肉和血管痉挛。故用于小儿多发性抽动症的治疗。中药吴茱萸贴敷穴位疗法，儿科临床应用广泛，如吴茱萸研末醋调敷涌泉穴用于治疗咽喉痛，口疮，小儿夜啼、痄腮、小儿外感发热等，已为大家熟知。近年来临床应用得到进一步拓展，如王立红等^［7］用吴茱萸研末醋调糊，贴敷涌泉穴治疗原发性高血压肝火上炎、肝阳上亢者，有效率100%。本实验，平搐膏为自拟方，方中以吴茱萸为主药，栀子、全蝎为辅药，研末醋调成膏。吴茱萸，性辛、苦、热，具有散寒止痛，疏肝理气，燥湿的功效。《本草纲目》谓：“其性虽热，而能引热下行。”吴茱萸穴位贴敷具有疏肝理气，引热下行之功效。药理试验表明^［8］，吴茱萸粉末醋调敷涌泉穴，其有效成分，具有透皮吸收的特性。因此对穴位、经络的刺激比较明显。栀子具有泻火除烦，凉血解毒，清热利湿的功效，能泻三焦之火，解郁热而行气。全蝎味辛、性平，归肝经，具有熄风止痉，通络止痛的功效；《本草从新》记载“治诸风掉眩，惊痫抽掣，口眼喎斜⋯⋯⋯厥阴风木之病。” 现代药理研究表明^［9］其具有抗癫痫、抗惊厥作用。醋，性味酸、苦、微温。有收敛、解毒之效，用之调和诸药以增其效。诸药合用，共奏清热降火，熄风止搐之功。

本研究结果表明：治疗组临床疗效优于对照组，差异有显著性意义（P＜0.05）；中医症候疗效方面，治疗组在面红耳赤、烦躁易怒、夜寐不安方面，疗效优于对照组（P＜0.05）；大便秘结方面疗效相当（P＞0.05）；抽动治疗起效时间比较，两组差异有显著性意义（P＜0.05），表明治疗组控制症状起效较快。安全性比较，两组均无明显不良反应。综上所述，采用中药清肝达郁汤口服加平搐膏贴敷的综合疗法，治疗儿童多发性抽动症，能更好的发挥中医整体疗效，对控制症状，缩短病程有利，无明显副作用，患者依从性好，值得进一步研究推广。

参考文献

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[9]  高学敏．中药学[M]．北京：中国中医药出版社，2007：482.

基金项目：福州市科技局社会发展项目资助课题（2015-S-144-6）

发表：福建中医药杂志》2017年04月 第48卷 第2期，第11-13页