摘  要：肖诏玮主任医师从事中医临床近六十载，擅长疑难病证。学术崇尚温病，临证重视脾胃运化。本文通过分析一则“疳证”病例，介绍其学术经验以及作者体会。

关键词：肖诏玮；蛋白丢失性肠病；疳证；体会

Xiao Zhaowei's case of children's protein -Iosing enteropathy 

Ma  Ronghua

(Fuzhou Traditional Chinese Medicine Hospital  Fujian  Fuzhou )

Abstract: Xiao Zhaowei,chief physician, has been engaged in the clinical practice of traditional Chinese medicine for nearly 60 years and  he is good at difficult diseases.He advocates febrile diseases academically and also attaches great importance to spleen and stomach transport in clinical syndroma.This paper analyzes a case of "malnutrition syndrome" to introduce his academic experience and the author's experience.

Key words:Xiao Zhaowei; protein -Iosing enteropathy;malnutrition syndrome;experience

蛋白丢失性肠病（ protein -Iosing enteropathy，PLE）是指大量血浆蛋白从胃肠道丢失引起低蛋白血症的一种临床综合征^[1]。临床常见症状有低蛋白血症、水肿。目前尚无特效治疗方法，主要是针对原发病及支持治疗。本病临床少见。肖诏玮主任是福建省名老中医，全国老中医药专家学术经验继承指导老师。福州桂枝里陈氏中医儿科代表性传承人，福建文史馆馆员。从事中医临床近60年，学验俱丰，擅治疑难病证，笔者有幸跟师临诊，获益良多。现浅析其既往诊治儿童蛋白丢失性肠病验案一则并学习体会，介绍如下。

1  病案

林某某，男，3岁。2009年6月29日初诊，主诉：反复发热6周，腹胀、浮肿3周。6周前起病,患儿因高热，咽喉疼痛入住某院，经抗感染、抗病毒治疗1周，咽喉疼痛缓解、咽峡部疱疹消退出院。2天后因发热反复再次入院，体温波动在38℃-39.℃，腹胀腹痛，食欲减退，恶心呕吐，大便稀水样，每日2-3次，精神疲惫，渐消瘦，3周前伴见腹胀膨隆，双下肢浮肿。期间，查血生化：肝功、肾功正常，总蛋白32g/L ，白蛋白15g/L ，球蛋白17g/L。脑脊液细胞学、腹部彩超、肥达氏反应、血常规、血培养、尿常规、心电图、结核抗体试验、脑CT，肺部CT等检查未见异常。腹部CT平扫：腹腔部分肠管扩张，并可见气液平面。经补液、抗感染，肠道益生菌，每周1次静脉输注白蛋白等对症处理，患儿体温降至37.5℃，疗程中多次复查，低蛋白血症未纠正，腹胀，食少，体重持续下降，乏力，大便稀，双下肢膝以下浮肿。病情未好转，家属寻求中医治疗，遂出院。 出院诊断：①蛋白丢失性肠病；② 低蛋白血症；③肠道感染。辰下： 低热（T37.5℃），神疲乏力，体重13Kg（患病前体重16Kg），少气懒言，面色萎黄，食少纳呆，腹部膨隆，时而作痛，大便稀、粘滞，每日2-3次，小便短，双下肢浮肿，踝以下明显，舌质淡嫩，苔白厚根微黄腻，脉沉细。 辅助检查：血生化：总蛋白30g/L，白蛋白17g/L，球蛋白 13g/L，血常规，尿常规、粪常规、粪隐血无异常。 中医诊断： 疳证：疳肿胀 （脾肾阳虚，清阳下陷）。治拟：健脾温肾，升阳益胃，利湿消肿。处方：红参3g，焦白术6g，黄芪12g，黄连3g，姜半夏6g， 陈皮6g，茯苓l0g，泽泻6g，防风6g，羌活3g，独活3g，柴胡6g，白芍6g，炙甘草3g， 炒山药15g，葫芦巴6g，石榴皮15g，车前子6g。10剂，水煎服，每日1剂，红参另炖兑服。嘱患者饮食勿寒凉。

2诊，T36.5℃，精神佳，面色少华，腹痛、腹胀减轻，大便软，日1-2次，小便正常，浮肿退至踝以下，食欲改善，舌质淡，苔薄白微腻，脉细。上方去红参、羌活、独活、防风、黄连、车前子，改柴胡3g、加党参12g、升麻3g、黄精10g、扁豆15g、麦芽15g，继进15 剂。

3诊，诸证减轻，体重回升。方以四君子汤加减：黄芪12g,党参12g,山药15g,白术(土炒)9g,茯苓9g,当归6g,白芍6g,益智仁9g,木香6g,肉豆蔻3g,赤石脂（先煎）9g,焦三仙15g,生姜3g,大枣6g,甘草3g等，汤剂，日1剂，水煎服，调理巩固1月余，双足部浮肿消退，神情活泼，食欲好，二便正常，体重增至16公斤。复查腹部彩超、血生化正常，其中总蛋白62g/L ，白蛋白37g/L ，球蛋白25g/L。随访半年未再复发。

2  按语

《幼科铁镜·辨疳积》曰：“疳者……或因吐久、泻久、痢久、疟久、热久、汗久、咳久、疮久，以致脾胃亏损，亡失津液而成也”。本例因外感时行湿热邪毒侵入肺胃，起于发热、口咽疱疹，泄泻。经治，热毒虽除，脾胃亦伤，食少、便稀，津液亏耗，日久，脾胃虚衰，生化乏源，气血不足，诸脏失养，而成疳。脾虚失运，升降失常，故见腹胀膨隆；气血亏虚故神疲、面色萎黄、消瘦；脾病及肾，肾阳亏乏，脾虚清阳下陷、肾虚气不化水，水湿泛滥则见泄泻、浮肿。低热，舌苔白厚根微黄腻，是水湿内郁化热的表现。故中医辨证为脾肾亏虚，清阳下陷，水湿内停。病性虚实夹杂，治疗应抓住脾胃本病为主兼及他脏，升降失调的关键。健脾益肾，除湿升阳。方选李东垣升阳益胃汤加减治疗。药用红参、黄芪温补肺脾之气；陈皮、半夏、白术燥湿健脾；茯苓、泽泻淡渗除湿、疏利；羌活、独活、防风、柴胡辛温升散，皆属风药，祛风升阳，解肌达表，且能鼓舞脾胃清气上升，发越脾土之郁遏；白芍、甘草甘缓、酸收敛阴，调和营血；黄连清热燥湿；加山药补脾益肾，葫芦巴温肾阳，除寒湿；加石榴皮涩肠止泻，车前子利湿消肿。患儿服药10剂后，脾胃枢机运转，湿热得化，故2诊去羌、独活、防风、黄连等，加升麻等取补中益气汤意，继续培补中焦，益气升阳，固本祛邪。3诊继之四君子汤加味，调理脾胃，培护先天而善后。

3  体会

    现代医学认为：儿童蛋白丢失性肠病常见病因有：胃肠道感染、非感染性炎症性病变、及淋巴管阻塞-肠道淋巴管扩张^[2]。主要表现为因低蛋白血症引起的相应症状和体征，如水肿、营养不良、贫血、低蛋白血症、免疫功能降低等。目前主流学术观点，低蛋白血症的原因是蛋白从消化道大量丢失^[3]。在血浆白蛋白和IgG严重缺乏时，可见皮肤干燥、色素沉着、头发干枯、记忆力减退、表情淡漠等，儿童还会出现生长发育障碍，甚至死亡。^[4]

中医理论认为，小儿脏腑娇嫩，形气未充。五脏的特点是肺、脾、肾不足，心肝有余。 “脾胃为后天之本，气血生化之源”。根据本病的临床症状，可归属于中医 “疳证”、“水肿”范畴。 肖老学术崇尚温病，临证重视脾胃运化在疾病的发生、发展及治疗转归中的重要作用，调理脾胃重在升降相宜而顾其润燥。升脾气，降胃气，养胃阴，助脾阳。同时重视肝的疏泄功能与脾胃运化的关系，即：“全婴活幼，燮脾为先”、“脾健贵在运”、“健脾宜动，切忌壅补”^[5]。肾为先天之本，脾、肾各自有重要的生理作用，又相互资助、相互维系，关系密切。肖老亦注重培护先天，调理后天，这在疑难病的调治中，尤显突出。升阳益胃汤出自李东垣《脾胃论》，由黄芪、半夏、人参、甘草(炙)、防风、白芍、羌活、独活、橘皮、茯苓、泽泻、柴胡、白术、黄连及生姜、大枣组成。用于脾胃气虚，清阳不升，湿郁生热之证。于本例病机脾虚湿盛，升降失施，寒热虚实错杂颇适合。治疗用药方面：①本例泄泻日久，脾肾虚衰，气虚固摄失职，血浆蛋白不断丢失，亦属于中医阴血类物质亏损，血虚气虚益盛，如此恶性循环，肌肉瘦削，肢体浮肿，病情较重。故治疗首要益气，气能摄血救阴。红参，《本草正义》说，“气味浓厚，色亦重浊，具有温养生发之性，今用之于脾肾虚寒，真阳衰弱及中气不振，阴寒用事诸证，功效甚捷”。本例唯红参功专力宏，大补元气，温阳固脱，方能胜任。②《素问•阴阳应象大论》云：“湿胜则濡泄”，患儿病性虚实寒热错杂，脾肾亏虚，脾虚不运，清阳不升、水湿不化，肝木偏旺，应温补脾肾，升清降浊，使气机条畅，水湿得化，泄泻止，诸恙可安。故首诊立意益气温阳，兼利水除湿。③风能胜湿，风药祛湿解表，可透达湿邪，升举清阳，鼓舞胃气，气机宣通，亦有利于湿浊之邪排出。《医宗金鉴 ·删补名医方论》记载：“人参属补 ，不知君于枳 、朴中，即为 补中泻 也 。羌 、防辈为散 ，不知佐于参 、芪 中，即为补中升也 。……”④舌苔微黄为湿邪化热之端倪，故合黄连清热燥湿。 综上，本例虚实夹杂，虚多实少，当培土祛邪，补而不滞，温而不燥，以冀脾胃升降有常诸恙可安。