众所周知温胆汤为千古名方及验方，而我在跟师之前对于温胆汤病机认识局限于胆热痰热之论，以为其以清胆功效为主。我师郑承铎主任在临床工作中使用颇多，深有体会。郑老师告诉我，温胆汤病机实为胆寒胆虚、痰饮内犯，全方以温化寒痰、兼清解郁热立法；而目前很多年轻医师不知如何运用清胆汤，诚为中医之殇。

温胆汤最初见于南北朝名医姚僧垣所撰的《集验方》，因战乱于公元1126 年后其书遂佚。直至宋嘉佑年间高保衡等曾据《集验方》残本校成了《千金要方》，其后被《备急千金要方•胆虚实》所收录，云：“大病后，虚烦不得眠，此胆寒故也，宜服此温胆汤。”当时之温胆汤方药组成为生姜四两、半夏二两、橘皮三两、竹茹二两、枳实二枚、炙甘草一两。从此可窥，胆虚寒实为此处温胆汤的病机，其病位在胆，而病性为虚为寒。继之，陈无择在《三因极一病证方论》中继承《集验方》所述，改温胆汤为半夏、竹茹、枳实各二两，橘皮三两，炙甘草一两，白茯苓一两半，姜五片，枣一个，并加以描述其主治为“心胆虚怯，或梦寐不详……气郁生涎，涎与气搏，变生诸证……”。

对于温胆汤病机，姚僧垣早在在《集验方》中确提出“虚烦不得眠，此胆寒故也”，这与巢元方在《诸病源候论》中所论的“若心烦不得眠者，心热也；若但虚烦，而不得眠者，胆冷也”如出一辙。再者，在随后唐朝的《千金要方》，宋朝的《三因方》等著名方书中，都对“大病后虚烦不得眠，此胆寒故也”这一观点做了不同程度上的论述，也足以说明“胆寒则不眠”已是当时的定论。现代学者岳美中教授在《祖国医学资料选编》中亦明确指出“定性为胆寒的……治疗用温胆法，代表方剂温胆汤”，其胆寒之机可见诚难否定。

从本方的药物结构来分析，细究《备急千金要方》中所载温胆汤的药物组成，其中温热药三味，分别为半夏、生姜及桔皮，微寒药枳实及竹茹两味，药量之比为九比四，由此其温胆之效可见一斑。从两方的药物加减上来看，《三因极一病证方论》中的温胆汤为《千金方》的温胆汤的基础上加上茯苓、大枣，而生姜的用量从之前的四两变5片，药物结构与比例均与《千金要方》中温胆汤略有不同，也正由此，许多医家开始认为温胆汤所主病机实为痰热内扰，而非胆虚寒实。然而随着温胆汤在临床上的越来越多的应用，后世医家则对此提出异议。赵阳等认为，《三因极一病证方论》明确提出温胆汤“治大病后，虚烦不得眠，此胆寒故也”，这与《千金要方》中所述一致；另虽两方所述剂量不同，然细究书中记载，发现其温胆汤用的是煮散法，方法为用四大钱盛取煮散并且加姜枣，其中生姜在药量上仍占最大比例；再者，方中枳实、竹茹之寒药是清痰湿之郁热，而全方仍以温化寒痰为本，这也是温胆汤之“温”的要点所在。

我师认为温胆汤之组方结构及方证，主要寓有小半夏加茯苓汤、二陈汤、橘皮竹茹汤及橘枳姜汤这四方之证。《金匮要略》提出“小半夏加茯苓汤”用于主治“卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者”以及“先渴后呕，为水停心下”之证；“二陈汤”在《太平惠民和剂局方》提出有“治痰饮为患，或呕吐恶心，或头眩心悸，或中脏不快，或发为寒热，或因食生冷，脾胃不和”之功效；在《金匮要略•呕吐哕下利病脉证并治第十七》述橘皮竹茹汤善治哕逆者；橘枳姜汤则又有主治“胸痹，胸中气塞，短气”之说。结合四方所述之证，可知温胆汤在人体外之征象亦多表现为脾胃失职所致的恶心呕吐、清阳受困不升所引起的头眩悸冒和气机不利所致的胸闷痞满痹痛，而此类在外之征象即为温胆汤方相应之证，亦与温胆汤胆虚痰饮内犯之机相合。老师结合临床经验及其病机对温胆汤体质做了进一步总结，大抵论述为其人多体型中等强壮；平素多饮酒及嗜食 肥甘厚味，面容滋腻无华；情感丰富，并常有精神多疑、情志不畅之征，诸如焦虑、抑郁、急躁失眠等表现。每据上述要诀运用温胆汤，常能达桴鼓之效。正如名家喻嘉言“有是病用是药”之论，医者在临床治疗上每每需要根据病情变化加减用药。如若失眠不寐，兼胸闷烦躁、心率 增快者，可加黄连以清热除烦；失眠而心中悸动不安尤甚者，加龙骨、牡蛎以镇心安神或酸枣仁、远志以养 心宁心安神；若口苦、目赤、胸胁苦满、偏头痛或气喘作痛，当合柴胡、黄芩以清解少阳，甚者可加白芍柔肝养阴。另如气虚加党参、白术健脾益气；血虚者加丹参、芍药敛阴养血；焦虑、腹胀加栀子、厚朴；嗜睡、乏力、脉缓有力者，投麻黄以振发阳气；肌肉 痉挛、抽动者以全虫、蜈蚣息风止痉。温胆汤与其他汤药合用亦有佳效，如若精神恍惚、百般无奈而脉不滑、舌不红者，可合用酸枣仁汤；腹胀、咽喉异物感明显者多合以半夏厚朴汤；而胆怯失眠常伴情志抑郁不舒者，多合用柴胡加龙骨牡蛎汤以治之。