跟师门诊医案

2022年 12 月 26 日   科室：儿科

姓名：唐某     性别： 女   年龄：2岁

主诉：发热4天，咳嗽2天

现病史：患儿于入院前4天无明显诱因出现发热，体温最高达40℃，无咳嗽、喘促、惊厥等不适，就诊于当地诊所，予“布洛芬滴剂”及退热栓等对症处理后热势反复，入院前2天就诊于福州市儿童医院查血常规：WBC6.5×10⁹/L，LT2.1×10⁹/L ，NE3.9×10⁹/L CRP3.26mg/L.考虑“急性上呼吸道感染”，予“头孢美唑钠、维生素C注射液”治疗2天后患儿仍高热，最高体温达39℃，痰白粘不易咳出，口干喜饮，今查胸片（2013.05.31）示：支气管炎。辰下：发热，咳嗽，痰白粘不易咳出，口干喜饮，夜寐欠安，纳差，便溏，日三次，小便正常。

既往史：平素体健。

中医四诊：

望：精神可，形体略胖，自动体位；舌质红，苔黄腻。

闻：语言清晰，未闻及特殊气位。

切：指纹紫滞见于风关

专科检查：T：37.2℃，神志清楚，精神稍倦。舌质红，苔黄腻，指纹紫滞见于风关。咽充血，双侧扁桃体II°大，无脓点，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心律齐，心率100次/分，未闻及杂音，腹稍胀，无压痛及反跳痛，肠鸣音约4次/分。。

病因病机分析：禀赋不耐，外感毒邪复饮食不节，湿热内蕴，化热生风，内不得疏泄，外不得透达，郁于皮肤腠理发为本病。

诊断：中医诊断：咳嗽

                湿热犯表证         

      西医诊断：急性支气管炎

治法：清热化湿，宣肺止咳

方药：三仁汤合剂合麻前苏加减

        豆蔻4.5g    苦杏仁3g   薏苡仁9g   蜜麻黄4.5g

紫苏子9g    前 胡3g    薄荷9g     滑石9g

姜半夏4.5g  蚤 休9g    厚朴3g     淡竹叶9g   

服药方法：共2剂，冷水泡1小时后煮药，水开后10-15分钟口服，每次50ml，1剂2天，每日2次。

调护：总体上来讲就是要加强锻炼、加强营养，提高机体的免疫力。

二诊：2023年12月29日，患儿药后热退，咳减，守上方，去薄荷、淡竹叶，加莱菔子6，僵蚕9建曲15。

按：

患儿发热咳嗽，痰白粘不易咳出，口干喜饮，夜寐欠安，纳差，便溏，日三次，小便正常，舌质红，苔黄腻，当属中医咳嗽（湿热内蕴），湿热病邪侵犯于肺表，正邪相争而发热，热壅肺气，肺失清肃，肺气上逆作咳，痰、热交炽于肺内，郁而化热，热邪灼津，故痰白粘难咳，口干喜饮；其舌质红，苔黄腻均为湿热之象故予三仁汤清热化湿，配合具有宣肺止咳之麻前苏合剂清热化湿，宣肺止咳。

肖师评语：本例咳嗽，属湿热犯表证。施以验方三仁汤合剂合麻前苏加减，本方主药之一紫苏子，《日华子本草》：主调中，益五脏，下气，止霍乱、呕吐、反胃，补虚劳，肥健人，利大小便，破症结，消五 膈，止咳，润心肺，消痰气。