痔是指内外痔静脉丛曲张，互相沟通吻合，使内痔部分与外痔部分形成一整体者。多发生于肛门截石位3点，7点和11点，以11点更为多见，可见内痔和外痔相连。兼有内痔和外痔的双重症状。常可伴有内痔脱出。

 

【中西医病名】

中医：痔、混合痔。     西医：混合痔、环状混合痔。

中医：内痔、里痔。     西医：内痔。

中医：外痔。           西医：外痔。

中医：皮痔             西医：结缔组织外痔。

中医：气痔、脉痔       西医：静脉曲张性外痔。

中医：葡萄痔           西医：血栓性外痔。

【诊断标准】

一、中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY／TOOl。7—94)。

中医病名：痔

1症状：

 ①间歇性便血：特点为便时滴血、射血，量多、色鲜红，血不与粪便相混淆。亦可表现为手纸带血。

 ②脱垂：便后颗粒状肿物脱出肛外，初期可自行还纳，后期需用手托回或卧床休息才可复位，严重者下蹲、步行、咳嗽或喷嚏时都可能脱出。

 ⑨肛门不适感：包括肛门坠胀、异物感、瘙痒或疼痛，可伴有粘液溢出。

2、体征：肛检见齿线上下同一方位粘膜皮肤隆起，连成整体，质柔软，多位于3、7、ll点处。

具备以上第(2)项加第(1)项中的①或②，诊断即可成立。

 

二、西医诊断标准：参照2006年中华医学会外科分会结直肠肛门外科学组、中华中医药学会肛肠分会和中国中西医结合学会肛肠分会联合制定的“痔临床诊治指南”。

 痔分为内痔、外痔和混合痔。

 内痔是肛垫(肛管血管垫)的支持结构、血管丛及动静脉吻合发生的病理性改变和移位；

 外痔是齿状线远侧皮下血管丛扩张、血流瘀滞、血栓形成或组织增生，根据组织的病理特点，外痔可分为结缔组织性、血栓性、静脉曲张性和炎性外痔4类；

混合痔是内痔和相应部位的外痔血管丛的相互融合。

1、临床表现

内痔：主要临床表现是出血和脱出，可并发血栓、嵌顿、绞窄及排便困难。根据内痔的症状，其严重程度分为4度。I度：便时带血、滴血，便后出血可自行停止；无痔脱出。II度：常有便血；排便时有痔脱出，便后可自行还纳。Ⅲ度：可有便血；排便或久站及咳嗽、劳累、负重时有痔脱出，需用手还纳。Ⅳ度：可有便血；痔持续脱出或还纳后易脱出。

外痔：主要临床表现为肛门部软组织团块，有肛门不适、潮湿瘙痒或异物感，如发生血栓及炎症可有疼痛。

混合痔：主要临床表现为内痔和外痔的症状同时存在，严重时表现为环状痔脱出。

2、检查方法

①肛门视诊：检查有无内痔脱出，肛门周围有无静脉曲张性外痔、血栓性外痔及皮赘，必要时可行蹲位检查。观察脱出内痔的部位、大小和有无出血及痔黏膜有无充血水肿、糜烂和溃疡。

②肛管直肠指诊：是重要的检查方法。I、II度内痔指检时多无异常；对反复脱出的Ⅲ、IV度内痔，指检有时可触及齿状线的纤维化痔组织。肛管直肠指诊可以排除肛门直肠肿瘤和其他疾病。

③肛门直肠镜：可以明确内痔的部位、大小、数目和内痔表面黏膜有无出血、水肿、糜烂等。

 ④大便隐血试验：是排除全消化道肿瘤的常用筛查手段。

 ⑤全结肠镜检查：以便血就诊者、有消化道肿瘤家族史或本人有息肉病史者、年龄超过50岁者、大便隐血试验阳性以及缺铁性贫血的痔患者，建议行全结肠镜检查。

 

【证候诊断】

1、风伤肠络  大便带血，滴血或喷射状出血，血色鲜红，舌红，苔薄白或薄黄，脉浮数。

 2、湿热下注  便血色鲜，量较多，肛内肿物外脱,可自行回缩,肛门灼热。苔薄黄腻，脉弦数。

    3、气滞血瘀  肛内肿物脱出，甚或嵌顿，肛管紧缩，坠胀疼痛，甚则肛缘有血栓形成水肿，触痛明显。舌黯红，苔白或黄，脉弦细涩。

 4、脾虚气陷  肛门下坠感，痔核脱出需用手法复位，面色少华，神疲乏力，少气懒言，纳少便溏。舌淡胖，边有齿痕，苔薄白，脉弱。

 5、气血两虚  便血色鲜，量较多，神倦乏力，头晕眼花，面色苍白，气短懒言，舌淡，苔薄白，脉弱。

 

【鉴别诊断】

1、直肠癌：大便表面带血或粘液，甚至脓血便；直肠刺激症状；大便性状改变；直肠指诊可扪及高低不平的硬块；肠镜检查可帮助确诊。

2、直肠息肉：低位带蒂息肉脱出为圆形、实质性、有蒂、可活动，多见于儿童。

3、直肠脱垂：脱出粘膜呈环状，表面平滑，括约肌松弛。

4、肛裂：便血鲜红，便时肛门裂痛，肛管皮肤可见溃疡型裂口。

 

【治疗方案】

 

一、中医辨证论治

1、风伤肠络  治疗以清热凉血祛风，方用凉血地黄汤加减。（ 《外科大成》生地、地榆、槐角、当归、赤芍、黄连、黄芩、天花粉、甘草、升麻、荆芥、枳壳 。）

2、湿热下注  治宜清热渗湿止血，方用连榆汤加减。（ 《专科经验方》黄连、地榆、槐花、枳壳、大黄、甘草。）

3、气滞血瘀  治疗宜行气化瘀，祛风活血止痛，方用止痛如神汤加减。（《医宗金鉴》苍术、防风、当归、桃仁、槟榔、大黄、黄柏、秦艽、皂角子、泽泻。）

4、脾虚气陷  治宜补气升提，方用补中益气汤加减。（《东垣十书》人参、黄芪、白术、炙甘草、当归、陈皮、升麻、柴胡。）

5、气血两虚  治宜益气养血，方用八珍汤加减。（人参、白术、茯苓、炙甘草、当归、熟地黄、川芎、白芍。）

二、外治

1、熏洗法  中药煎汤，先熏后洗，或超声雾化，具有活血止痛，收敛消肿等作用，根据不同证型，以专科自制熏洗方或苦参汤。（《专科熏洗2号方（苦黄洗剂）》大黄20g、芒硝20g苦参30、蛇床子20、土茯苓15、马齿苋30g 。苦参汤《疡科心得集》苦参、金银花、菊花、蛇床子、大菖蒲、地肤子、黄柏、白芷。对于脾虚气陷、气血两虚型，治疗上选择苦参固脱洗剂（专科经验方）（苦参20g黄芪20g、五味子20g、大黄20g、芒硝20g、蛇床子20g、土茯苓15g。对于气滞血瘀证，治疗上选择桃红消肿洗剂（专科经验方）（桃仁30g，红花15g，川芎15g，防己9g,当归9g，丹参30g，苦参10g，益母草15g，五倍子15g，乌梅9g）。

2、外敷、塞药法，用黄连油、马应龙痔疮膏、太宁乳膏、消炎止痛油膏及栓剂如马应龙麝香痔疮栓、太宁栓、九华栓、双氯酚酸钠栓等具有清热利湿、凉血止血、活血止痛等。

三、其他治疗

1、中成药如痔康片、致康胶囊等。

2、地奥司明片改善循环、益生菌调节肠道菌群。

3、止血药止血，如安络血、止血敏、止血芳酸、氨甲环酸、维生素K1、白眉蛇毒血凝酶等。

4、中医食疗：

（1）、实证：风伤肠络、湿热下注、气滞血淤型：饮食以清淡易消化食品如：雪梨、莲藕、荸荠、甘蔗、百合、银耳、花生、蜂蜜等清热化火之品。

（2）、虚症：脾虚气陷型：饮食予以甘温补气作用的食品，如牛肉，鱼肉，蛋类，山药，扁豆，豆制品等。

 

四、手术疗法

（一）、术前检查：血常规、出凝血时间、生化、尿常规、粪常规、大便潜血试验、心电图、胸牌（胸透）（或肺部CT）、血型、乙肝两对半、Hcv-Ab、上腹部彩超、HIV、梅毒、乙状结肠镜检查等。必要时做AFP、CEA、CA199、肠镜检查。

（二）麻醉选择：一般采用局麻，必要时可采用全麻、腰俞麻醉、腰麻等麻醉方法。

（三）、手术方式：

1、注射术

适应症  各期内痔，混合痔的内痔部分。

禁忌症  外痔；肛周炎症或腹泻；内痔伴有严重的肺结核或高血压，肝肾疾病和血液病患者；因腹腔肿瘤引起的内痔和临产期孕妇。

常用药物  消痔灵、聚多卡醇。

注意事项  1.严格消毒。2.用7号针头注射。3.要做回血试验。4.避免损伤血管。5.药液勿注入外痔区。6.先注射小痔核,再注射大痔核。

2、贯穿缝扎术  

适应症  各期内痔、混合痔的内痔部分。

禁忌症  肛周有急性脓肿或湿疮者；内痔伴有痢疾或腹泻患者；因腹腔肿瘤引起的内痔；内痔伴有严重的肺结核和高血压及肝肾疾病或血液病患者；临产期孕妇。但内痔有明显出血者不受此限。

注意事项  1.先扎小痔核,后扎大痔核。2.缝针不可穿入肌层。3.结扎当天不要解大便,若便后痔核脱出,应及时返纳。4.结扎后7-9天为痔核脱落阶段,应注意出血。

3、内扎外剥术：外痔剥离与内痔缝扎手术，适用于各期混合痔。

4、外痔切除术：适用于外痔。

5、内痔套扎术：

适应症  各期内痔、混合痔的内痔部分。

禁忌症：同贯穿缝扎术。

6、内痔吻合器套扎外痔切除(剥离)术：适用于各期混合痔。

7、内痔弹力线自动套扎（RPH术）外痔切除(剥离)术：适用于各期混合痔。

8、选择性痔上粘膜切除钉合术：适用于三、四期内痔或混合痔的内痔部分或伴有直肠粘膜脱垂者。

五、术后处理

1、中医辨证口服汤药（按治疗方案中的中医辨证论治）；中成药可选用痔康片、致康胶囊等凉血止血，麻仁丸、六味能消胶囊、降脂通便胶囊、六磨汤等润肠通便。

2、每日便后用中药熏洗坐浴（药物同治疗方案中的外治熏洗法）或1：5000的高锰酸钾溶液坐浴，中药超声雾化，洁悠神外喷、，中药外敷、塞药等，或黄连油换药以及微波治疗。

3、应用抗生素预防感染，术前半小时给药，术后48小时内停药；若需继续应用，应说明原因。药物如头孢类抗生素、甲硝唑或奥硝唑、喹偌酮类等。

4、止血药止血，中成药致康胶囊、痔康片等，西药如安络血、氨甲环酸、维生素K1、止血敏、止血芳酸、白眉蛇毒血凝酶等。

 5、止痛药镇痛，如耳穴埋豆止痛，可取穴位神门、肛门、皮质下；栓剂如双氯酚酸钠栓纳肛；口服去痛药物, 如洛索洛芬钠口服或洛芬待缓释片口服、强痛定肌肉注射，氟比洛芬酯注射液、酮咯酸氨丁三醇注射液静滴止痛。

6、穴位敷贴：取中极、气海、关元穴进行穴位敷贴以温通行气，预防尿潴留。

7、保持大便通畅，可根据中医辨证口服中药或中成药如麻仁丸、降脂通便胶囊、六味能消胶囊、三黄片、六磨汤、四磨汤等以通便。

8、服用药膳或者膏方。

（1）、绿豆薏米粥：绿豆50克、薏米30克、猪大肠250克。适宜于湿热型痔疮患者。

（2）、杠百薏米羹：杠板归30克，百合12克，薏米30克，玉竹12克，猪大肠100克。适用于痔疮出血的患者。 

（3）、参芪瘦肉汤：党参30克，黄芪30克，白芨10克，瘦肉50克，适用于脾胃虚弱而致痔疮脱垂、脱肛患者。  

（4）膏方：脾虚气陷或者气血两虚证可服用：补中益气膏或十全大补膏或归脾膏。

9、多吃蔬菜水果，少食辛辣食物，禁止饮酒，保持大便通畅。

10、手术后7—10天，避免剧烈活动或体力劳动。

 

六、手术后常见的反应及处理方法

1、疼痛  口服去痛药物, 如爱脉朗，耳穴埋豆止痛,可取穴位神门、肛门、皮质下；栓剂如双氯酚酸钠栓纳肛；洛索洛芬钠口服或强痛定肌肉注射、氟比洛芬酯注射液、酮咯酸氨丁三醇注射液静滴止痛。

2、小便困难  下腹热敷；车前子15克水煎代茶；穴位敷贴；微波照射；呋塞米口服；新斯的明穴位注射；导尿。

3、出血  及时止血处理。中成药痔康片、致康胶囊等，西药如安络血、氨甲环酸、氨甲苯酸、维生素K1、止血敏、止血芳酸、白眉蛇毒血凝酶等，轻者以明胶海绵、吸收性止血纱布压迫止血或者可利用电刀、电镊进行电凝止血；重者可行缝扎止血。

4、发热  中药辨证清热解毒或应用抗生素。

5、水肿  中药熏洗方熏洗或超声雾化或外敷消炎止痛油膏、微波治疗、口服地奥司明、羟苯磺酸钙等。

 

【注意事项及中医“治未病”措施】  

1、保持大便通畅，养成每天定时排便，排便时间控制在5分钟内的良好习惯。

2、注意饮食调和，多喝水，多吃蔬菜水果，少食辛辣食物，禁止饮酒。

3、避免久坐久立，进行适当的运动和局部按摩保健活动。

4、避免强力负重，以免增加腹内压力，影响肛门、直肠部血液循环。

5、患痔疮后应及时就诊，防止进一步发展。

6、内痔脱出肛外时，应及时返纳入肛内，防止内痔脱出嵌顿。

 

【难点分析】

混合痔的治疗难点在于如何避免手术后引起的肛门狭窄等并发症。针对这些问题，我们提出了解决思路及方法，在手术中充分注意保护直肠粘膜、肛管、肛门周围皮肤，尽可能少损伤；在环状内痔治疗时，应在不同平面进行结扎，以避免引起手术后肛门狭窄。在进行必要的外痔切除时，应严格掌握所需切除的皮肤范围，使切口的两端能够达到自然对合，在切除的皮肤之间要留有皮瓣。

另外痔疮术后的疼痛和创缘水肿一直以来就是肛肠科医生感到棘手的难题。为此，我们采取：（1）中医耳穴埋豆的方法以减轻患者术中术后的疼痛，具体方法：取耳穴神门、皮质下、肛门穴，以王不留行籽用胶布固定在上述穴位，患者以指揉按。（2）应用中草药组成“专科熏洗2号方”(苦黄洗剂),（大黄20g、芒硝20g苦参30、蛇床子20、土茯苓15、马齿苋30g）。或桃红消肿洗剂（专科经验方）（桃仁30g，红花15g，川芎15g，防己9g,当归9g，丹参30g，苦参10g，益母草15g，五倍子15g，乌梅9g）。

术后每日便后进行熏洗，以减少术后的创口疼痛和创缘水肿。

 

【疗效评定标准】

 

按照国家中医药管理局《中医肛肠科诊断疗效标准》

 治愈：症状消失，痔核消失或全部萎缩。

 显效：症状改善明显，痔核明显缩小或萎缩不全。

 有效：症状轻度，痔核略有缩小或萎缩不全。

 未愈：症状体征均无变化或手术创面未愈合。